METODOLOGÍA DE LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA EN SUS ASPECTOS GENERALES

METODOLOGÍA DE LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA EN SUS ASPECTOS GENERALES

Práctica del Profesional de la Información Basada en la Evidencia

La Práctica Basada en la Evidencia (EBP) es una metodología con base en la Medicina Basada en Evidencia (EBM) iniciada por el Dr. David Sackett durante la década del 1990 que evolucionó pronto a ser un movimiento interdisciplinario aplicado en diversidad de escenarios académicos y profesionales como la educación, el trabajo social, la gerencia y, por supuesto, las ciencias de la información (Booth, 2004). 

En la práctica del profesional de ciencias de la información, su aplicabilidad se basa en el enfoque de la documentación como base para la solución de problemas y la toma de decisiones, así como en la optimización del enlace de la documentación y el proceso de búsqueda (Hjørland, 2011). 

Los 7 Pasos del Proceso de la Práctica Basada en la Evidencia (PPIBE) (Booth, A. & Brice, A., 2004)

Aplicabilidad: Investigación

La Investigación Basada en la Evidencia (IBE) refiere a la aplicación de metodologías para localizar, evaluar y determinar la mejor evidencia (Sacket & Guyatt, 1992). En general, consiste en efectuar una revisión sistemática de literatura que permitirá tomar decisiones a partir de la revisión de las mejores evidencias disponibles, posibilitando de esta manera, responder preguntas a partir de la práctica” (Todd, 2008).

La Bibliotecología Basada en la Evidencia "incorpora el marco para la toma de decisiones, el proceso básico de trabajo y muchos de los instrumentos de investigación, aplicándolos a su contexto propio. De esta forma, se usa la evidencia disponible sobre las mejores prácticas bibliotecológicas para solucionar los problemas intrínsecos a la profesión y para mejorar sus actividades y los servicios provistos”. (Cevadillo, 2011) 

Los artículos sugeridos trabajan sobre el concepto de la evidencia en el contexto de la EBLIP como base válida para sustentar decisiones, implementar cambios y evaluar servicios.

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

 Los niveles de evidencia es un sistema jerarquizado, basado en las pruebas o estudios de investigación, que ayuda a los profesionales de la salud a valorar la fortaleza o solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una estrategia terapéutica.

Desde finales de la década de 1990, cualquier procedimiento realizado en Medicina, ya sea preventivo, diagnóstico, terapéutico, pronóstico o rehabilitador, tiene que estar definido por su nivel de evidencia científica, corriente que se llama Medicina basada en la evidencia o basada en las pruebas.

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos liderados por Gordon Guyatt ( Canadá).La primera fue formulada en 1979 por Task Force on the Periodic Health Examination para la evaluación de medidas preventivas y adaptada en 1984 por la US. Preventive Services Task Foerce (tabla I)

Los grados de recomendación se establecen a partir de los niveles de evidencia y del beneficio neto de la medida evaluada (tablas II Y III).

La escala utilizada por SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK(SIGN) (Tabla IV y V)

Gestión del conocimiento y su aplicación en la enfermedad inflamatoria crónica intestinal” el 24 de enero de 2003 en Valencia se recomendo utilizar la propuesta por el Centre For Evidence-Based Medicine de Oxford (tabla VI, VII, VIII), en tener en cuenta el diagnostico,pronostico,los factores de riesgo y la evaluación económica. 

Tabla I. Jerarquía de los estudios por el tipo de diseño (USPSTF)
Nivel de evidencia	Tipo de estudio
I II-1 II-2 II-3 III	Al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado diseñado de forma apropiada. Ensayos clínicos controlados bien diseñados, pero no aleatorizados. Estudios de cohortes o de casos y controles bien diseñados, preferentemente multicéntricos. Múltiples series comparadas en el tiempo, con o sin intervención, y resultados sorprendentes en experiencias no controladas. Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos, observaciones clínicas o informes clínicas o informes de comités de expertos.

Tabla II. Establecimiento de las recomendaciones (USPSTF)
Calidad de la evidencia	Beneficio neto sustancial	Beneficio neto moderado	Beneficio neto pequeño	Beneficio neto nulo o negativo
Buena Moderada Mala	A B E	B B E	C C E	D D E

Tabla III. Significado de los grados de recomendación (USPSTF)
Grado de recomendación	Significado
A B C D I	Extremadamente recomendable (buena evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan ampliamente a los prejuicios). Recomendable (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan a los perjuicios) Ni recomendable (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los prejuicios y no puede justificarse una recomendación general). Desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios). Evidencia insuficiente, de mala calidad o contradictoria, y el balance entre beneficios y perjuicios no puede ser determinado.

Tabla IV. Niveles de evidencia (SIGN)
Nivel de evidencia	Tipo de estudio
1++ 1+ 1- 2++ 2+ 2- 3 4	Meta-análisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayo clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos. Meta-análisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos. Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos. Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles, o Estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal. Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal. Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de confusión, sesgos o azar y una significante probabilidad de que la relación no sea causal. Estudios no analíticos (observaciones clínicas y series de casos). Opiniones de expertos.

Tabla V. Niveles de evidencia (SIGN)
Nivel de evidencia	Tipo de estudio
A B C D	Al menos un meta-análisis, revisión sistemática o ensayo clínico aleatorizado calificado como 1++ y directamente aplicable a la población objeto, o Una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios calificados como 1+ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados. Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2++ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o Extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+. Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2+ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o Extrapolación de estudios calificados como 2++. Niveles de evidencia 3 o 4, o Extrapolación de estudios calificados como 2+.

Tabla VI. Niveles de evidencia (CEBM)
Nivel de evidencia	Tipo de estudio
1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 5	Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad. Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Práctica clínica (“todos o ninguno”) Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad. Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad. Outcomes research, estudios ecológicos. Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad. Estudio de casos y controles. Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la filosogía, bench research o first principles.

Tabla VII. Grados de recomendación (CEBM)
Grado de recomendación	Nivel de evidencia
A B C D	Estudios de nivel 1. Estudios de nivel 2-3, o extrapolación de estudios de nivel 1. Estudios de nivel 4, o extrapolación de estudios de nivel 2-3. Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel
La extrapolación se aplica cuando nuestro escenario clínico tiene diferencias importantes respecto a la situación original del estudio.

Tabla VIII. Significado de los grados de recomendación
Grado  de recomendación	Significado
A B C D	Extremadamente recomendable. Recomendación favorable. Recomendación favorable pero no concluyente. Ni se recomienda ni se desaprueba.

Tabla IX. Niveles de calidad de la evidencia científica (AATM)
Nivel	Fuerza de la evidencia	Tipo de diseño	Condiciones de rigurosidad científica
I	Adecuada	Meta-análisis de ECA	Análisis de datos individuales de los pacientes Sin heterogeneidad Diferentes técnicas de análisis Meta-regresión Mega-análisis Calidad de los estudios
II	Adecuada	ECA de muestra grande	Evaluación del poder estadístico Multicéntrico Calidad del estudio
III	Buena a regular	ECA de muestra pequeña	Evaluación del poder estadístico Calidad del estudio
IV	Buena a regular	Ensayo prospectivo controlado no aleatorizado	Controles coincidentes en el tiempo Multicéntrico Calidad del estudio
V	Regular	Ensayo  retrospectivo controlado no aleatorizado	Controles históricos Calidad del estudio
VI	Regular	Estudios de cohorte	Multicéntrico Apareamiento Calidad del estudio
VII	Regular	Estudios de casos y controles	Multicéntrico Calidad de estudio
VIII	Pobre	Series clínicas no controladas Estudios descriptivos:   Vigilancia epidemiológica   Encuestas   Registros   Bases de datos Comités de expertos Conferencias de consenso	Multicéntrico
IX	Pobre	Anécdotas o casos únicos

Modelo de atención en fisioterapia

Consta de: Examen, evaluación, diagnóstico, pronóstico, intervención y resultados.

Examen: Consta de historia, entrevista clínica. Debemos de obtener información del paciente, familia, cuidadores u otros. También consta de revisión de sistemas, en las cuales debemos determinar áreas de función y disfunción, test y mediciones. Debemos de reunir datos, verificar el perfil del paciente obtenidos dentro de la historia clínica.

Evaluación: Es la organización y análisis de los datos que debemos considerar los siguientes factores: Nivel de deficiencia, estado general de salud, disponibilidad de soporte social, entorno vital y cronicidad del problema.

Diagnóstico: Interviene el médico y el fisioterapeuta en las cuales el fisioterapeuta identifica el impacto de una condición en función. Esto incluye la integración del examen y la evaluación para guiar el pronóstico, el plan de cuidados y estrategias de intervención.

Pronóstico: Consta de un plan de cuidados (POC) en las cuales debemos de tomar en cuenta: objetivos y resultados, intervenciones, duración y frecuencia de las intervenciones.

Intervención: Es importante la evaluación inicial y tomar en cuenta la comodidad del paciente el entorno, la privacidad, el posicionamiento y los equipos. Evaluación y la ejecución y la evaluación final para evaluar los resultados y realizar un informe.

Resultados: En los resultados debemos de tomar en cuenta las deficiencias, limitaciones y restricciones de la disfunción.

Formulación y estructuración de las preguntas clínicas en formato PICO

Para pasar de una pregunta clínica genérica a una formulada de forma específica con el método PICO, se deben tener en cuenta los siguientes componentes:

·         Paciente: grupos de edad, estadio de la enfermedad, etc.

·         Intervención: intervención, factor pronóstico, agente etiológico, prueba diagnóstica, etc.

·         Comparación: se refiere a la alternativa a la intervención a estudio, tales como: tratamiento habitual o placebo, ausencia de un factor de riesgo, ausencia de agente etiológico, patrón oro o de referencia de una prueba diagnóstica, etc.

·         Resultados (outcomes): variables de resultado clínicamente importantes en el caso de estudios sobre eficacia, pronóstico o etiología, y estimadores de rendimiento o validez diagnóstica (sensibilidad, especificidad, coeficientes de probabilidad y valores predictivos) en el caso de los estudios de pruebas diagnósticas.

La ventaja de formular las preguntas clínicas específicas con formato PICO es que definen sin ambigüedad lo que se pretende conocer y ayudan a realizar la búsqueda bibliográfica, ya que para cada tipo de pregunta corresponde un tipo de estudio con el diseño adecuado para responderla en el apartado del manual: búsqueda y selección de la evidencia científica”.

El objetivo de esta fase del proceso de elaboración es obtener el listado de preguntas clínicas que responderá la GPC.

El método PICO (pacientes-intervención-comparación-resultados) permite formular preguntas clínicas bien estructuradas, ayuda a conducir la búsqueda bibliográfica y facilita la elaboración de recomendaciones de forma específica para cada cuestión clínica. Además favorece el desarrollo de la guía de forma ordenada y clara.

Pregunta clínica sobre intervención
¿La educación sanitaria estructurada grupal por profesional de enfermería es útil en la deshabituación tabáquica?
Paciente	Intervención/comparación		Resultado
Adulto fumador con deseo de dejar de fumar	Programa estructurado conducido por enfermería frente a Cuidados habituales	Abandono del hábito de fumar
Tipo de estudio: ensayo clínico •        MARCO SPICE Propuesta por Booth (2004) para profesionales de la información. SPICE puede ser más fácil de aplicar. «S» - Ámbito, enclave o lugar (space). «P» - Perspectiva. «I» - Intervención. «C» - Comparación. «E» - Evaluación. MARCO SPIDER Propuesta por cooke (2012). Diseñada a partir de las reflexiones sobre las dificultades de investigadores en metodologías mixtas y síntesis de estudios cualitativos. Su modelo genérico explora los siguientes ámbitos: SPIDER (Sample, Phenomenon of Interest, Design, Evaluation, Research type). «S» - Muestra de participantes. «PI» - Fenómeno/situación de interés. «D» - Diseño. «E» - Evaluación. «R» - Cualitativa o Metodologías mixtas.

UNIDAD III - SEMANA 9

Semana 9:

De desempeño (práctica): Aplica las modalidades de la búsqueda de evidencia científica en Bases de Datos ( Medline Pubmed - Bireme) .

UNIDAD II - SEMANA 7

Semana 7:

De desempeño (práctica): Formula una pregunta clínica según marco SPICE y SPIDER

El primer paso : la pregunta clínica

Las preguntas clínicas deben estar bien formuladas que nos permita delimitar al máximo posible, las necesidades de la información y nos facilite la elaboración de una estrategia de búsqueda eficiente.

Carcteristicas:

1.     Definir claramente el problema a resolver.

2.     Facilitar la estrategia de búsqueda

3.     Definir el tipo de evidencia y, por tanto, el diseño de estudio más adecuado para poder responderla de la mejor manera.

Componentes de una pregunta de acción

POBLACIÓN: corresponde a las personas a las que se van a aplicar la información encontrada.

ACCIÓN: es la via intervención cuyos efectos se evalúan.

COMPARACIÓN:   es la alternativa en la cual se va comparar ( estándar, habitual, rutinario).

OBJETIVO: es lo que se busca conseguir con la acción.

EN EL AMBITO DE LA PREGUNTA DE ACCION

1.     Pregunta de terapia .- es el estudio controlado Randomizado (ECR), las evidencias para responder estas preguntas 

UNIDAD II - SEMANA 6

Semana 6:

De desempeño (práctica): Formula una pregunta clínica según marco PS y ECLIPSE

UNIDAD II - SEMANA 5

Semana 5:

De desempeño (práctica): Formula una pregunta clínica según modelo PICO